Verletzungen der Syndesmose treten häufig in Verbindung mit akuten knöchernen Verletzungen des Sprunggelenks auf, jedoch können subtile Bandverletzungen des syndesmotischen Komplexes auch im Rahmen eines Niedrigenergietraumas des Sprunggelenks auftreten, einschließlich athletischer Aktivität.

Der Nachweis solcher Verletzungen beruht sowohl auf klinischen Untersuchungsergebnissen als auch auf einer radiologischen Beurteilung des Sprunggelenks. Das Verständnis der anatomischen Beziehungen der knöchernen Strukturen der Knöchel-Zapfenlöcher ist bei der Behandlung dieser Verletzungen von entscheidender Bedeutung.

Die Erkennung und Behandlung der syndesmotischen Pathologie ist entscheidend für die Verringerung der Wahrscheinlichkeit chronischer Folgeerkrankungen.

ANATOMIE

Die tibiofibulare Syndesmose bezieht sich auf die knöcherne Artikulation zwischen der distalen Seite der Fibula und der Tibia sowie auf die Bandstrukturen, die die Artikulation unterstützen. Die Syndesmose ist ein echtes Gelenk mit Gelenkknorpel, der die mediale Seite der distalen Fibula und die laterale Seite der Tibia, auch fibulare Incisura genannt, bedeckt.

Dieses Gelenk weist eine gewisse knöcherne Übereinstimmung auf, wobei die distale fibulare Diaphyse in die Konkavität der Incisura der Tibia passt. Die Bandstrukturen der Syndesmose stellen einen Großteil der Stabilität des Komplexes dar und bestehen aus vier separaten Komponenten:

 

 

Das Ligamentum transversum wird manchmal auch als die tiefe Komponente des hinteren unteren Ligaments angesehen. Die anterior inferioren tibiofibularen und transversalen Ligamente sind die beiden stärkeren Komponenten des Komplexes.

BIOMECHANIK

Die tibiofibulare Syndesmose hat zwei Hauptfunktionen. Die erste besteht darin, die Beziehung zwischen der Fibula und der Tibia beizubehalten, was der Knöchel-Einnast während der Gewichtsbelastung Stabilität verleiht. Dies ermöglicht auch eine gewisse Kraftübertragung durch die distale Fibula.

Die zweite Funktion besteht darin, eine Ausdehnung und Kontraktion des Knöchelschlitzes in der Koronalebene zu ermöglichen, was es ermöglicht, dass die variable Breite des Talusdomes bei unterschiedlichen Dorsalflexions- und Plantarflexionskriterien in den Knöchelschlitz eingreift.

Der vordere Teil der Taluskuppel ist breiter als der hintere, was bedeutet, dass sich der Knöchelschlitz leicht verbreitern muss, wenn sich der Knöchel in Dorsalflexion befindet.

Pathogenese

Verletzungen des syndesmotischen Komplexes werden normalerweise in der Einstellung von Niedrigenergie-Rotationsverletzungen des Sprunggelenks gesehen. In den meisten Fällen kommen sie in Verbindung mit knöchernen Verletzungen der Sprunggelenksenke, sowie mit anderen Bandverletzungen am Knöchel, dem Deltoideum.

Es können jedoch auch reine Bänderverletzungen auftreten. Die häufigsten Mechanismen der Verletzung der Syndesmose sind externe Rotation oder erzwungene Dorsalflexion des Knöchels. Äußere Rotationsmomente am Knöchel, abhängig von der Position des Fußes zum Zeitpunkt der Verletzung, können Frakturen der distalen Fibula oder der hinteren Tibia verursachen, die zu einer Störung der syndesmotischen Bänder führen.

Die externe Rotation kann auch zu einer isolierten Bandruptur führen. Die erzwungene Dorsalflexion des Sprunggelenks bewirkt, dass der breitere vordere Taluskörper als Keil wirkt, der den syndesmotischen Komplex verletzen kann. Sobald diese Bänder inkompetent sind, kann die Einkerbung instabil werden, was eine nicht-physiologische Bewegung des Talus und abnormale Kontaktdrücke auf den Gelenkflächen des Fußgelenks ermöglicht.

Frakturen der proximalen Fibula können auch zu einer Ausbreitung von Energie durch das Ligamentum interossea führen, was zu einer Störung des syndesmotischen Komplexes führt.

KLINISCHE PRÄSENTATION

Die meisten Patienten mit einer syndesmotischen Verletzung werden mit einer Vorgeschichte eines traumatischen Ereignisses am Knöchel konfrontiert. Bei Patienten mit Knochenverletzungen kann der Patient starke Schwellungen und Schmerzen im Bereich des Sprunggelenks haben. Subtilere Verletzungen können jedoch nur mit leichten Symptomen auftreten.

Die meisten Patienten klagen über Schmerzen im anterioren oder lateralen Bereich des Knöchels oder des distalen Beins. Sie klagen möglicherweise auch über Instabilitätsgefühle im Sprunggelenk, insbesondere bei gewichttragenden Tätigkeiten.

Die Instabilität kann insbesondere bei Manövern vom Seiten- oder Schneidetyp, die bei vielen sportlichen Aktivitäten angetroffen werden, bemerkenswert sein.

Patienten mit chronischer syndesmotischer Instabilität weisen häufig Symptome von Arthritis im Sprunggelenk auf, wie beispielsweise Steifheit und Impingement, zusätzlich zu Schmerzen und Schwellungen.

 

PRÜFUNG

Patienten mit akuten Verletzungen zeigen häufig eine Schwellung im Bereich des Sprunggelenks und des distalen Beines sowie eine Ekchymose über die lateralen und / oder medialen Aspekte des Knöchels und des Rückfußes.

Die Palpationsbedeutung ist gewöhnlich im vorderen Bereich der Grenzfläche zwischen der vorderen Fibula und der lateralen Tibia am signifikantesten. Patienten mit einer rein ligamentösen Verletzung oder einer Verletzung des proximalen Tibio-Fibula-Komplexes vom Typ Maissoneuve können Schmerzen aufweisen, die mit Kompression der proximalen Wade, auch bekannt als positiver Squeeze-Test, am distalen Tibio-Fibula-Gelenk lokalisiert sind.

Externe Rotationsspannungsmanöver des Fußes können ebenfalls Schmerzen oder Instabilitätsgefühle hervorrufen. Dieser Test kann entweder durch passives Außendrehen des Fußes durchgeführt werden, oder dadurch, dass der Patient den verletzten Knöchel von der Seite eines Untersuchungstisches mit dem seitlichen Aspekt zum Boden hin positionieren muss, was ermöglicht, dass die Schwerkraft den Fuß passiv nach außen dreht.

Verletzungen, die von einem Knochentrauma begleitet sind, können auch eine klinische Deformierung des Sprunggelenks mit einer Fehlstellung in der koronalen oder sagittalen Ebene zeigen.

Röntgenaufnahmen

Normale Röntgenaufnahmen sind die wichtigsten radiographischen Werkzeuge zur Beurteilung von syndesmotischen Verletzungen.

Idealerweise sollten gewichttragende Röntgenaufnahmen angefertigt werden, jedoch kann der Schmerz die Fähigkeit des Patienten einschränken, diese Aufgabe zu erfüllen. Es kann auch eine externe Rotationsspannungs-Röntgenaufnahme erhalten werden, um zu bestimmen, ob eine klinische Instabilität der Zapfenlücke oder der Syndesmose vorliegt.

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Externe Rotations-Stress-Ansichten sollten in den AP- oder Zapfen-Ebenen erhalten werden, wobei der Untersucher das Unterbein mit einer Hand stabilisiert und den Fuß außen mit der anderen rotiert.

Der mediale freie Raum sollte auf den AP- und Zapfenansichten ausgewertet werden und sollte dem Gelenkspalt auf der dorsalen Seite des Tibiotalargelenks entsprechen. Spannungsansichten können auch mit nicht gestressten Ansichten auf Unterschiede in der Ausrichtung des Zapfenlochs verglichen werden.

Jedoch, die Verbreiterung des medialen Freiraums korreliert nicht immer mit einer syndesmotischen Verletzung, wie sie bei einer isolierten Deltoidverletzung auftreten kann. In der AP-Ansicht sollte die Fibula etwa 1 cm mit der Inzisura der Tibia überlappen. Bei der Zapfenaufnahme sollte sich die Fibula mit der Inzisura mindestens 1 mm überlappen.

In der Seitenansicht des Knöchels sollte die Fibula mit dem posterioren 1/4 bis 1/3 der distalen Tibia überlappen. CT-Scans können bei der Beurteilung der Beziehung zwischen der distalen Fibula und der Incisura der Tibia nützlich sein, und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird.

Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein. wie dies bei einer isolierten Deltoidverletzung auftreten kann.

In der AP-Ansicht sollte die Fibula etwa 1 cm mit der Inzisura der Tibia überlappen. Bei der Zapfenaufnahme sollte sich die Fibula mit der Inzisura mindestens 1 mm überlappen. In der Seitenansicht des Knöchels sollte die Fibula mit dem posterioren 1/4 bis 1/3 der distalen Tibia überlappen. CT-Scans können bei der Beurteilung der Beziehung zwischen der distalen Fibula und der Incisura der Tibia nützlich sein, und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird.

Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein. wie dies bei einer isolierten Deltoidverletzung auftreten kann. In der AP-Ansicht sollte die Fibula etwa 1 cm mit der Inzisura der Tibia überlappen. Bei der Zapfenaufnahme sollte sich die Fibula mit der Inzisura mindestens 1 mm überlappen. In der Seitenansicht des Knöchels sollte die Fibula mit dem posterioren 1/4 bis 1/3 der distalen Tibia überlappen.

CT-Scans können bei der Beurteilung der Beziehung zwischen der distalen Fibula und der Incisura der Tibia nützlich sein, und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird. Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein. Die Überlappung der Fibula mit der Inzisura sollte mindestens 1 mm betragen. In der Seitenansicht des Knöchels sollte die Fibula mit dem posterioren 1/4 bis 1/3 der distalen Tibia überlappen.

CT-Scans können bei der Beurteilung der Beziehung zwischen der distalen Fibula und der Incisura der Tibia nützlich sein, und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird. Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein. Die Überlappung der Fibula mit der Inzisura sollte mindestens 1 mm betragen.

In der Seitenansicht des Knöchels sollte die Fibula mit dem posterioren 1/4 bis 1/3 der distalen Tibia überlappen. CT-Scans können bei der Beurteilung der Beziehung zwischen der distalen Fibula und der Incisura der Tibia nützlich sein, und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird.

Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein. und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird. Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein und diese Modalität wird noch nützlicher werden, wenn die gewichttragende CT-Bildgebung leichter verfügbar wird.

Die MRT kann auch bei der Beurteilung subtiler Bandverletzungen ohne klinische radiologische Instabilität nützlich sein.

Stadien

Akute syndesmotische Verletzungen können in drei Kategorien eingeteilt werden:

 

 

Patienten mit stabilen Verletzungen werden mit Symptomen von Schmerzen und Schwellungen auftreten, jedoch werden sie wahrscheinlich mit einer gewissen Unterstützung des Knöchels belastet.

Die röntgenologische Auswertung zeigt keine Instabilität der Syndesmose bei gewichttragenden oder stressbedingten Ansichten. Patienten mit dynamischer Instabilität werden auch Symptome im Knöchel aufweisen.

Bei nicht gewichttragenden Röntgenaufnahmen und manchmal sogar bei gewichttragenden Röntgenaufnahmen zeigen sie keine Anzeichen einer instabilen Syndesmose. Auf Stress-Ansichten wird es jedoch zu einer Instabilität der Syndesmose kommen.

Patienten mit statischer Instabilität zeigen eine radiologische Instabilität bei nicht gewichttragenden Bildern.

Patienten können sich auch mit chronischen Verletzungen präsentieren, die je nach Chronifizierung des Zustands zu degenerativen Veränderungen der Syndesmose und des Tibiotalargelenks führen können.

BEHANDLUNG

Die Behandlung von akuten Syndesmoseverletzungen hängt von der Stabilität des Gelenkkomplexes ab.

Stabile syndesmotische Verletzungen können konservativ behandelt werden, mit Immobilisierung und geschützter Gewichtsbelastung für 4-6 Wochen. Die Aktivitäten können dann mit Unterstützung und formaler Physiotherapie fortgeführt werden, um sich auf propriozeptive Aktivitäten und Stärkung zu konzentrieren.

Im medizinisch stabilen Individuum werden klinisch instabile Verletzungen meist operativ behandelt. Chirurgische Intervention beinhaltet offene Reduktion der Syndesmose mit irgendeiner Form der inneren Fixierung.

In mehreren Studien wurde kürzlich die Wirksamkeit der starren Fixation im Vergleich zur Fixation von Nahtmaterial sowie der Unterschied zwischen den Varianten der starren Fixation (z. B. 1 gegen 2 Schrauben, Anzahl der Kortikalis usw.) untersucht.

Keine Studie hat klinisch signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Fixierungskonstrukten gezeigt. Eine Nahtknopffixierung hat den Vorteil, dass sie ein physiologischeres Konstrukt ist und einen gewissen Fehler bei der Reduktion erlaubt, wohingegen eine starre Fixierung als zuverlässiger bei der Aufrechterhaltung einer Reduktion angesehen wird.

Chronische Verletzungen, die radiologisch keine degenerativen Veränderungen aufweisen, können mit rekonstruktiven Verfahren behandelt werden.

Dies kann ein offenes Debridement der Syndesmose mit Reduktion und Fixation sowie eine offene Reposition mit Allotransplantat-Rekonstruktion beinhalten.

Chronische Verletzungen, die degenerative Veränderungen zeigen, können mit einer Arthrodese der Syndesmose behandelt werden.

August 30, 2018

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